2023년 사회서비스제공기관 안전점검 지원사업 신청서

시설 현황	운영법인명	*상위 운영법인이 없는 개인/단독 시설인 경우, 미기재
	기관명			이용자수		정원: 명			현원: 명
	대표자명			사업자번호
	주소	( )
	시설유형	1) 시설형태: □이용시설 □생활시설 / 2) 시설종류 :
	담 당 자	성명		E-mail
		직책		전화		(사무실) 033- (휴대폰) 010-
시설물 개 요	건물형태	□단독가정주택 □단독건물(기관) □임차건물 □기타( *예: 아파트 등 )
	건물준공일			사용승인일
	연면적 (시설 바닥면적의 총합을 의미)			바닥면적 (시설이 사용하는 층의 면적)		지하층		지하 ( )층 ( )[eqn: m ^{2}] 지하 ( )층 ( )[eqn: m ^{2}]
						지상층		( )층 ( )[eqn: m ^{2}] ( )층 ( )[eqn: m ^{2}] ( )층 ( )[eqn: m ^{2}]
	시설물 구조형식	* 예. 철근콘크리트 등		부속(옥외)시설		* 예. 주차장, 창고 등
	계약전력(KW)	* 전기점검 신청 시 반드시 작성		스프링클러		□유(간이포함) □무
				외벽 마감재료		□ 비난연재료 □난연재료
	신청 사유 및 건물 특이사항
	점검희망 분야	□ 소방점검 □ 전기점검 □ 건축점검 □ 공기질 측정			시설안전점검 지원경험 유무		□유 □무
	건물관계인 연락처	*건물주, 건물 소방안전관리자 등 ※ 건물주와 사전승인 필수
위와 같이 시설안전점검 지원사업을 신청합니다. 20 . . . 기관명 : (인)
<신청구비서류> 1. 시설안전점검 사업 신청서 1부. 2. 개인정보 처리 동의서 1부. 3. 건축물대장 1부.

※노후정도, 시설 연면적 등을 고려하여 내부 선정심사표에 따라 고점 순으로 선정, 동점자의 경우 신청순 선정

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

재단법인 강원특별자치도 사회서비스원은 민간시설 안전점검 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인(시설)정보의 수집 · 이용 · 제공에 관하여 동의를 얻고자 합니다.

1) 개인 정보의 수집항목 및 수집 방법

강원특별자치도사회서비스원은 시설 안전점검 지원 사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인 정보 항목

: 기관정보(시설명, 대표자명, 담당자명, 주소, 전화번호, 전자메일), 시설 정보(면적, 준공일) 등

나. 개인 정보 수집 방법

: 시설 안전점검 지원 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유 ·이용기간

강원특별자치도사회서비스원 시설 안전점검 지원사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유 및 이용기간
기관정보, 시설정보 등	지원 사업 신청자의 본인식별, 연면적 등 점검 제공을 위한 필요 정보 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만 3년

■ 강원특별자치도사회서비스원에서 추진하는 지원사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 제출서류 일체)에 기재된 시설정보(신청 이전 및 이후 취득한 시설정보 포함)를 수집·이용·제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령·시행규칙에 따라, 참여시설로 등록될 경우 당사의 정보(업체명·대표자명·지원실적 등)를 강원특별자치도사회서비스원 홈페이지 등을 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.

■ 제출하는 제반서류(신청서, 제출서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적 조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 귀하의 시설 및 개인정보를 수집·이용·제공 및 열람·조회하는 것에 동의합니까?

□ 동의함                      □ 동의하지 않음

※ 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

20   .    .    .

시 설 명:

신 청 인:                         (인)

사 진 대 장

※ 건축점검 신청시 건물 내 ‧ 외부 균열, 누수 등 사진자료 반드시 첨부
위치	사진자료
※ 외벽, 1층 화장실, 2층 생활실 등	※ 사진자료 첨부